Wat is de betekenis van pijn? Waarom kunnen we pijn voelen in situaties die vanuit biologisch perspectief niet logisch lijken? Wat kunnen de experimenten van Pavlov ons tegenwoordig leren over pijn?
In dit artikel beschrijf hoe het kan dat (neutrale) gebeurtenissen toch tot langdurige pijn klachten kunnen leiden en hoe deze kennis jou kan helpen in de behandeling van pijnklachten.
De betekenisanalyse
Voor wie er niet bekend mee is eerst een korte introductie van de ‘tool’ die ik straks gebruik om de betekenis van pijn te ontleden: de betekenisanalyse. De betekenisanalyse is een model dat inzichtelijk maakt welke associaties ‘actief’ kunnen zijn in een bepaalde situatie.
Het model is gebaseerd op de principes van klassieke conditionering. Schoolvoorbeeld is uiteraard Pavlov. De hond van Pavlov krijgt iedere keer een belletje te horen voor het eten wordt opgediend. Na verloop van tijd associeert de hond het geluid van het belletje met de komst van eten. En voilà, ook zonder het opdienen van eten blijft de hond kwijlen bij het horen van de bel.
De interpretatie van de oorspronkelijk neutrale situatie (de bel) leidt tot een reactie die we normaal gesproken niet verwachten wanneer een hond een belletje hoort rinkelen. De hond heeft iets nieuws geleerd.
Rinkelen bel → er komt eten aan → blij kwijlen
Het rinkelen van de bel wordt hier de ‘geconditioneerde stimulus (CS)’ genoemd. Het kwijlen is in dit geval de ‘geconditioneerde respons (CR)’.
De oorspronkelijke associatieketen (ongeconditioneerde stimulus (US) en ongeconditioneerde respons (UR) was:
Eten → Blij kwijlen
Pijn als aangeleerde reactie
Net als het kwijlen van de hond, zou je pijn kunnen zien als iets wat we ‘vanzelf’ doen onder bepaalde omstandigheden. Je zou sterk versimpeld kunnen zeggen dat input in het lichaam (nociceptieve input) tot pijn kan leiden. Nociceptieve input is de US, en pijn is de UR.
Nociceptieve input (bijvoorbeeld een knal op je hoofd) → Pijn
We weten dat veel langdurige pijnklachten niet (alleen) vanuit een biologisch perspectief kunnen verklaren. Daarnaast ervaren veel mensen met langdurige pijn deze pijn ervaren in situaties die normaal gesproken helemaal geen aanleiding geven tot pijn. Waar bij de hond van Pavlov het kwijlen als aangeleerde reactie wordt gezien, zou in het geval van langdurige pijnklachten de pijn zelf (deels) als aangeleerde reactie kunnen worden gezien. Wanneer we neutrale situaties maar vaak en lang genoeg koppelen aan de ongeconditioneerde stimulus, kan een nieuwe associatie ontstaan.
Voorbeeld: rugpijn bij het autorijden. Het zou goed kunnen dat een bepaalde houding van de rug een periode lang tot nociceptieve input leidt die pijn geeft (bijvoorbeeld een hernia).
Nociceptieve input (hernia) → Pijn
Wanneer een bepaalde houding van de rug vaak genoeg ‘gekoppeld’ is met de pijnlijke ervaring, ‘leert’ het zenuwstelsel een nieuwe associatie. Er treedt als het ware een generalisatie op van oorspronkelijk neutrale stimuli die ineens tot pijn leiden - ook wanneer de oorspronkelijke (nociceptieve) bron verdwenen is. De hernia is voorbij, maar de rugpijn blijft.
Houding van de rug → ? → Rugpijn
Het vraagteken hier staat voor de interpretatie die ons brein maakt. Waar bij de hond van Pavlov het belletje ‘de komst van eten’ representeerde, zijn we bij chronische pijn op zoek naar de representatie die de pijn rechtvaardigt. Welke betekenis verleent het brein van deze persoon aan deze houding dat er pijn wordt aangemaakt?
‘Gevaar’ als interpretatie
Gelukkig is de laatste twintig jaar, zeker na het verschijnen van ‘Explain Pain’ van Moseley en Butler, meer bekend over de interpretatie die het brein geeft wanneer het pijn maakt. Het brein maakt pijn, wanneer het een situatie als ‘dreigend (voor het lichaam)’ ervaart. Blijkbaar is bij deze persoon de houding van de rug tijdens het autorijden geassocieerd met gevaar.
Houding van de rug → Dreiging → Rugpijn
Dit is nog weinig specifiek, maar geeft wel aanleiding tot de vraag hoe het komt dat juist autorijden bij deze persoon geassocieerd wordt met een dreiging. Welke ervaringen (leergeschiedenis) heeft deze persoon met rugpijn en autorijden? Zijn er dreigende situaties geweest tijdens het autorijden? Wanneer zijn de klachten ontstaan? Waar reed de persoon toen naartoe? Lokt deze houding (ook) angst uit (waarbij angst van nog een CR is).
Waar we hier de houding van de rug als voorbeeld nemen, kun je je wellicht voorstellen dat de associaties die iemand over tijd opbouwt en die geassocieerd worden met ‘gevaar’ talloos zijn. Heb je vaak bepaalde gedachten die gepaard gingen met pijn? Gevoelens en pijn? Stress en pijn? Doe je bepaalde dingen en heb je (daarna) pijn? Al deze stimuli kunnen geconditioneerde stimuli worden die een dreiging representeren. Hoe langer iemand pijn heeft, des te groter de kans dat hierin generalisatie optreedt.
De klinische relevantie
Wat heb je hier aan als behandelaar? Als eerste: sluit niet uit dat er sprake is van associatieve leerprocessen bij jouw patiënt. Sterker nog, het is onwaarschijnlijk dat hier geen sprake van is. Het kan heel goed zijn dat de pijn die jouw patiënt ervaart een deels geconditioneerde respons is gekoppeld aan stimuli die biologisch en psychologisch gezien niet ‘logisch’ zijn. Het kan ook helpen dit principe uit te leggen aan patiënten, die vaak moeilijk kunnen begrijpen waarom situaties waarin het niet voor de hand liggend is zij toch pijn ervaren. Waarom je psychosociale factoren meeweegt in je behandeling, of educatie geeft. Maar ook dat (alleen) nociceptie geen voorwaarde is om pijn te ervaren.
Het is lang niet mogelijk om alle geleerde associaties in kaart te brengen, maar vaak lukt het wel om een deel van de (mogelijke) geconditioneerde stimuli te achterhalen. Geconditioneerde (psychosociale) stimuli die vaak een rol spelen in pijnbeleving kunnen zijn:
- Gedrag: Houdingen, activiteiten, gedragspatronen
- Cognities: Opvattingen, pijnpercepties, veronderstellingen
- Emoties: Stress, negatieve emoties, trauma
Vaak zijn op alle vlakken associaties actief die de pijnbeleving negatief beïnvloeden. Als behandelaar hoop je dan ook dat jouw patiënt is staat is nieuwe, veilige, associaties aan te leren op diverse gebieden. Soms heb je geluk en is een specifiek aantal associaties bijzonder actief.
Dit artikel verscheen oorspronkelijk in mijn Pijn & Psychologie nieuwsbrief op Linkedin. Schrijf je in op de nieuwsbrief om op de hoogte te blijven!
De betekenisanalyse van pijn
